El siguiente trabajo tiene como objetivo elaborar un plan de mejora enfocado en la prevención para la atención de pacientes con riesgo de desarrollar úlceras por presión, evento adverso considerado prioridad para la Organización Mundial de la Salud, que afecta a la calidad de vida del usuario y sus familias. Es una preocupación para el cuidado de la salud y una responsabilidad a abordar por los profesionales que participan del proceso de atención del usuario. Se describe la situación en un Hospital de Montevideo en un área de cuidados moderados de un servicio polivalente bajo una metodología descriptiva, recabando datos públicos disponibles, mediante entrevistas a informantes clave de la institución y a través de la observación directa. Se revisarán conceptos como seguridad del paciente, eventos adversos en la atención de salud, la gestión de la calidad. Luego del relevamiento de datos se confeccionó una serie de recomendaciones para mejorar la calidad en la atención de los usuarios.